И тромбэктомия

Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп-ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия сину­са и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимо­сти от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наруж­ной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наруж­ную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы-стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно пред­варительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через не­го виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же И тромбэктомия, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют нож­ницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлени­ях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224).

В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем на­правлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твер­дой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дисталь­ном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки.

Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать И тромбэктомия дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глу­бину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша пред­назначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровоте­чения из синуса или профилактической его тампонады.

При всем многообразии клинических проявлений отогенного сеп­сиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфициро­ванный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно про­ста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извле­кают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще И тромбэктомия же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак-


тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.

Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не то­ропясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просве­те синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой трав­му внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого рас­пространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус.

Достоверным признаком полного И тромбэктомия удаления тромба является насту­пающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто зна­чительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампо­на в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внут­ренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нару­шение питания окружающих И тромбэктомия тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.



У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не уда­ется. Как показывает клиническая практика, прилагать особые уси­лия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не сле­дует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромб­эктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.

Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится до­статочно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных И тромбэктомия сину­сах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу.

Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и при­менением тех же технических приемов, как и при извлечении тром­ба из сигмовидного синуса.


documentavcahqf.html
documentavcapan.html
documentavcawkv.html
documentavcbdvd.html
documentavcblfl.html
Документ И тромбэктомия